姓    名

性    别

出生年月

民    族

政治面貌

文化程度

管理岗位

等    级

专业技术

岗位等级

工勤技能

岗位等级

本人年度工作总结

（签名）           年    月    日

评语及等次意见

部门主管领导

  （签名）           年     月     日                        

  审 核 意 见

  考 核 单 位

                               （盖章）          年     月     日

审 核 意 见

主 管 单 位

（盖章）           年     月     日

本人意见

（签名）           年     月     日

情 况 说 明

复 核 或 申 诉

（盖章）          年     月     日